LA MANOVRA DI HEIMLICH

È impressionante quanto poco si sappia realmente sul soffocamento da corpo estraneo. Le stime sull’incidenza sono viziate dal fatto che la maggior parte degli episodi non coinvolge i servizi d'emergenza o fortunatamente sono adeguatamente trattate prima del loro arrivo.

Si può ragionevolmente affermare che l'incidenza annuale complessiva, ovvero il numero di eventi, si aggirino tra 0,6 e lo 0,9 per 100.000 abitanti. I bambini di età inferiore ai 5 anni costituiscono il 50% di tutti gli episodi di soffocamento in età pediatrica. Negli adulti l'incidenza aumenta costantemente con l’età, fino a raggiungere un massimo del 3,3%.

Henry Jay Heimlich è il medico statunitense famoso per aver inventato la “manovra salvavita”. La prima pubblicazione delle sue ricerche avvenne nel 1974 con la descrizione di come praticare correttamente la manovra e nella settimana successiva, una persona fu salvata dal soffocamento. Da allora si stima che nei soli Stati Uniti tale manovra abbia salvato oltre 50.000 persone e ad oggi rimane il più efficace trattamento d’emergenza noto.

Fisica della manovra di Heimlich
Il successo dell'espulsione di un corpo estraneo dalle vie aeree dipende dal flusso di aria che impatta sulla superficie interna del corpo estraneo generato dalla compressione del diaframma:

1. Il flusso di aria che dai polmoni va verso la bocca, a seguito della compressione sottodiaframmatica consente di trasmette energia cinetica sufficiente a rimuovere un corpo estraneo dalle vie aeree.

2. La manovra di Heimlich consiste nell’applicare una compressione sul diaframma spingendolo verso l'alto, dal cui movimento deriva una diminuzione del volume della cavità toracica, cui segue una compressione dei gas, tale che, si viene a produrre un flusso di 940 cm cubici di aria, cui corrisponde una portata di 205 l/min (Langhelle et al. Resuscitation 2000; 44: 105-108).

3. La trasmissione di questa energia è legata alla durata della pressione.

L’evoluzione della manovra di Heimlich Poiché un significativo riscontro di complicanze è sempre stato rilevato (fra cui: rottura dello stomaco, rottura della valvola aortica, rottura diaframmatica, rottura esofagea, rottura del digiuno, lacerazione mesenterica, trombosi di un aneurisma dell'aorta addominale, distacco della retina, enfisema sottocutaneo e pneumomediastino), Langhelle ha pubblicato nel 2004 su Resuscitation uno studio in cui ha cercato di comparare la manovra di Heimlich alle compressioni toraciche eseguite da medici dell’emergenza su 12 cadaveri ai quli vennero ostruite le vie aeree. La manovra di Heimlich venne eseguita a “cavalcioni” sui cadaveri posti in posizione supina.

La pressione delle vie aeree registrata ebbe un picco medio significativamente inferiore con compressioni addominali rispetto alle compressioni toraciche, 26,4 ± 19,8 vs 40,8 cm H2O ± 16,4 cmH2O, rispettivamente. Compressioni toraciche standard hanno quindi la potenzialità di essere più efficaci della manovra di Heimlich per la gestione dell’ostruzione completa delle vie aeree da un corpo estraneo in un paziente incosciente. Nelle linee guida 2005 sono state quindi sostituite alle compressioni toraciche con una notevole diminuzione delle complicazioni.

Nel 2010 sono state riconfermate tutte e tre le tecniche: pacche, Heimlich e compressioni toraciche, sebbene le prove sull’efficacia delle pacche essendo riportate solo su case report, siano state eliminate dalle maggiori linee guida mondiali (AHA, ARC, RCSA, IAHF ecc) – un po’ come il GAS che per ERC è rimasto ancora attualizzabile!

E per il 2015?

In un editoriale pubblicato su Resuscitation 84/2013 da Anthony J. Handley, vengono riproposte le compressioni toraciche laterali, molto apprezzate per circa 20 anni dal Resuscitation Council australiano (ARC). Nei pazienti coscienti le pressioni intrapolmonari maggiori sono generate dalle compressioni toraciche laterali, poi dalle compressioni sottodiaframmatiche e infine dalle compressioni toraciche. Inoltre, nessuno degli animali sottoposti a compressioni toraciche laterali, all’autopsia aveva riportato rottura ne di coste ne di organi interni.

Gli autori giustamente sono stati piuttosto cauti nella loro interpretazione dei risultati, raccomandando ulteriori ricerche prima di considerare qualsiasi modifica delle linee guida, in quanto:

- Il limite maggiore dello studio è stato l'uso di un modello animale, anche se l'anatomia del torace del maiale è riconosciuta come un ragionevole sostituto del modello umano.

- Un altro limite è stato la limitazione della forza delle compressioni per paura di danneggiare le strutture dell’animale.

- Un limite molto pratico potrebbe essere il posizionare sul fianco di una persona cosciente con vie aeree ostruite; la scarsa collaborazione della vittima, probabilmente non lo consentirebbe.

Conclusioni personali:
Sebbene vi sia un rilevante (anche se sempre in diminuzione) rischio di complicazioni, la manovra di Heimlich rimane il trattamento ottimale per la disostruzione, inoltre è molto probabile che le complicazioni possano essere dovute a esecuzione scorretta della manovra. Si inviatano tutti gli operatori a inviare al pronto soccorso tutte le persone sottoposte a tali manovre in modo che siano sottoposte ad adeguati controlli.

Circostanze speciali: i portatori di handicap con disturbi neurologici
Le famiglie che si prendono cura di queste persone devono saper svolgere in modo adeguato la sequenza per la disostruzione delle vie aeree. Purtroppo questa manovra è più difficile in persone con elevata massa corporea e/o sedute su una sedia (a rotelle), occorre eseguirla ponendosi dietro alla sedia a rotelle e abbracciare l’addome. Se la circonferenza addominale è superiore alla lunghezza delle braccia, si potrebbe consigliare di eseguire compressioni addominali, ponendosi davanti alla vittima? Non si sa!

Conclusioni:

1. La disostruzione in portatori di handicap può essere eseguita con successo anche con vittima su sedia a rotelle, se la lunghezza delle braccia dell’operatore lo consente.

2. Purtroppo non ci sono informazioni in ILCOR su come eseguire questa procedura in persone disabili; speriamo che ci siano per il 2015!!


Salvamento Academy